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    Rubrica: CONOSCERE IL CUORE

    Cos’è la “morte improvvisa”? Un corto circuito elettrico

    Dopo la fibrillazione atriale parliamo di quella ventricolare
    mercoledì 24 febbraio 2010

     

    La morte cardiaca improvvisa, detta anche arresto cardiaco, è un evento provocato dall’arresto, improvviso e senza preavviso, del cuore e il sangue non viene più pompato nel resto del corpo. Essa rappresenta una delle più frequenti cause di morte nella popolazione generale (ogni anno 1 caso ogni 1000 abitanti nei paesi occidentali) ed è responsabile della metà di tutte le morti per causa cardiaca.

    La morte improvvisa si verifica quando c’è un cattivo funzionamento del sistema elettrico del cuore. Essa non è l’attacco di cuore (comunemente noto come infarto miocardico). L’attacco di cuore avviene quando una ostruzione nelle arterie del cuore (coronarie) blocca il flusso di sangue ossigenato al cuore, causando la morte del muscolo cardiaco. Quindi se si vuole paragonare il cuore a una casa, la morte cardiaca improvvisa si verifica quando c’ è un corto circuito elettrico, l’infarto miocardico si manifesta quando c’è un blocco nei tubi dell’acqua. La causa piú frequente di arresto cardiaco è un disturbo del ritmo cardiaco o aritmia chiamata fibrillazione ventricolare (FV). Il cuore ha un sistema elettrico intrinseco e nel cuore sano un segnapassi dà inizio al battito cardiaco, poi l’impulso elettrico si diffonde attraverso vie di conduzione in tutto il cuore, causando la contrazione in modo ritmico e regolare. Quando c’è la contrazione, il sangue viene pompato. Ma nella fibrillazione ventricolare, i segnali elettrici che controllano l’attività di pompa del cuore, improvvisamente diventano rapidi e caotici. Di conseguenza, i ventricoli cominciano a tremare, fibrillano, invece di contrarsi e non pompano più il sangue dal cuore al resto del corpo. Se il sangue non può arrivare al cervello, questo rapidamente soffre e la persona perde la coscienza in pochi secondi. Se uno shock di emergenza non viene erogato al cuore per ripristinare il suo ritmo regolare, con un apparecchio chiamato defibrillatore, la morte si verifica in pochi minuti. Infatti, oltre il 70% delle vittime di fibrillazione ventricolare muore prima di raggiungere l’ospedale.

    La fibrillazione ventricolare può originare direttamente in corso di un Infarto Miocardico o in presenza di malattia cardiaca, ma può anche rappresentare la degenerazione di un’altra aritmia maligna, la tachicardia ventricolare (TV). La TV è causata da impulsi elettrici anomali molto rapidi, che originano dai ventricoli, specialmente nei pazienti che hanno subìto un infarto miocardico o sono affetti da una malattia dilatativa del cuore. Anche in questi casi il cuore si contrae troppo velocemente per fornire una adeguata quantità di sangue al cervello, provocando vertigini o perdita di coscienza, e se l’aritmia non si interrompe può evolvere e degenerare in fibrillazione ventricolare.

    Chi è a rischio? La morte cardiaca improvvisa può verificarsi in persone attive e apparentemente sane senza precedenti problemi cardiaci o altri problemi di salute. Ma la verità è che la morte improvvisa non è un evento fortuito: la maggior parte delle vittime ha problemi di cuore o altri problemi di salute che non si sono manifestati, per cui purtroppo questo drammatico evento può rappresentare la drammatica rivelazione, purtroppo finale, di un male preesistente.

    La causa più frequente di morte improvvisa è la malattia delle arterie coronarie. Almeno il 30-35% dei pazienti colpiti da infarto cardiaco muore improvvisamente prima di arrivare in ospedale. Circa l’1-2% dei pazienti sopravvissuti ad infarto miocardico muore di morte improvvisa nel primo anno dopo la dimissione. Altre malattie cardiache meno frequenti sono associate ad un rischio significativo di morte improvvisa, come la miocardiopatia ipertrofica, la miocardiopatia dilatativa idiopatica e la displasia aritmogena del ventricolo destro. La morte improvvisa, inoltre, è la principale preoccupazione e la causa di morte in alcuni gruppi di pazienti che presentano un cuore strutturalmente sano (vale a dire normale per quanto riguarda la funzione contrattile e il circolo coronarico), ma hanno alterazioni, per lo più congenite, dell’attività elettrica del cuore, che li predispone a sviluppare tachiaritmie ventricolari ed arresto cardiaco. Tra queste vi sono, in particolare, la cosiddetta sindrome del QT lungo e la sindrome di Brugada.

    Test per predire il rischio. Ci sono alcuni test che possono essere eseguiti per determinare se qualcuno appartiene a un gruppo ad alto rischio di morte improvvisa:
    -  l’elettrocardiogramma. E’ il più comune test di screening. Registra l’attività elettrica del cuore ed è in grado, in alcuni casi da solo, di identificare quelle alterazioni, per lo più congenite, potenzialmente a rischio di morte cardiaca improvvisa (Brugada o QT lungo);
    - l’ecocardiogramma. L’esame a ultrasuoni visualizza l’attività meccanica del cuore in movimento, e permette di valutarne la validità di pompa, propriamente detta funzione contrattile, che viene calcolata come frazione di eiezione (un cuore sano ad ogni battito pompa oltre il 60% del sangue in esso contenuto). Persone con malattie cardiache a rischio di morte cardiaca improvvisa sono tutte quelle con frazione di eiezione inferiore al 35%, associate o meno a malattia delle coronarie, comunque ad elevata probabilità di sviluppare aritmie ventricolari maligne;

    - l’Holter cardiaco. E’ lo strumento portatile in grado di monitorare e registrare l’attività elettrica del cuore per 24 o 48 ore. Diversi tipi di aritmie vengono spesso identificate durante un monitoraggio Holter. La registrazione di aritmie ventricolari rapide, prolungate o anche brevi, sono particolarmente importanti, soprattutto in pazienti che hanno superato un Infarto miocardico in presenza di una bassa frazione di eiezione. La documentazione Holter di tali eventi può essere la spia di implicazioni prognostiche estremamente negative, come la degenerazione in fibrillazione ventricolare e quindi con alto rischio di morte improvvisa.
    - lo studio elettrofisiologico. Questo test è eseguito in ospedale. Un anestetico locale è usato per rendere insensibile l’area dell’inguine o del collo dove vengono inseriti sottili fili elettrici (cateteri) attraverso le vene e fino al cuore, per registrare i segnali elettrici del cuore dall’interno delle sue cavità. Durante lo studio, l’elettrofisiologo studia la velocità e la direzione dei segnali elettrici attraverso il cuore, identifica problemi di ritmo e localizza le aree del cuore che possono essere focolaio di attività elettrica anomala. Tutte queste informazioni aiutano a determinare se un paziente appartiene ad un gruppo con aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa.

    Prevezione e Trattamento. Ci sono alcune cose che le persone possono fare per diminuire la probabilità di diventare una vittima della morte cardiaca improvvisa. Per cominciare, vivere una vita da “cuore sano” può aiutare a ridurre le probabilità di morire di arresto cardiaco o di altre malattie di cuore. Vale a dire praticare attività fisica regolarmente, mangiare cibi sani, mantenere un peso corporeo ragionevole ed evitare di fumare. Curare e controllare malattie e condizioni che possono contribuire ai problemi di cuore (come pressione alta, colesterolo elevato, diabete) è anche importante. Infine, per alcuni pazienti, prevenire la morte cardiaca improvvisa significa controllare o fermare ritmi cardiaci anomali, che possono innescare la fibrillazione ventricolare. Il trattamento delle aritmie ventricolari comprende tre modalità differenti:

    - Defibrillatore Cardiaco Impiantabile (ICD).

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    Defibrillatore Cardiaco Impiantabile (ICD)

    Questo apparecchio ha dimostrato di essere l’unica terapia sicuramente efficace nel prevenire la morte cardiaca improvvisa nei pazienti ad alto rischio. Come i pacemaker, l’ICD viene impiantato in sede sottocutanea al di sotto della clavicola, ed è solo leggermente più grande del pacemaker. Dal defibrillatore partono dei fili – gli elettrodi – che arrivano attraverso il sistema venoso fino al cuore, così l’apparecchio controlla il cuore e rileva ogni anomalia del ritmo. Se un ritmo pericoloso viene rilevato, il defibrillatore eroga automaticamente uno shock elettrico per ripristinare il ritmo normale e prevenire la morte improvvisa. Il defibrillatore può anche agire da pacemaker se il cuore batte troppo lentamente;

    - Farmaci. Medicine come gli ace-inibitori, i beta-bloccanti, i calcio-antagonisti e altri antiaritmici, possono controllare anomalie del ritmo cardiaco o curare altre condizioni che possono contribuire allo sviluppo di cardiopatie gravi o alla morte improvvisa. E’ stato però più volte dimostrato che assumere soltanto medicine purtroppo non è soluzione efficace per ridurre gli arresti cardiaci. Questi farmaci possono pertanto essere prescritti nei pazienti cui è stato già impiantato un defibrillatore, e questo per ridurre la frequenza degli interventi dell’apparecchio (shock erogati).
    - Ablazione. Per distruggere piccole aree di muscolo cardiaco che danno origine all’attività elettrica anomala (la causa del ritmo rapido o irregolare) vengono impiegate energia a radiofrequenza (calore) o crioterapia (freddo) o altre forme di energia. Questa è applicata attraverso cateteri che vengono inseriti attraverso vene o arterie fino al cuore. Anche l’ablazione è eseguita dopo l’impianto di un defibrillatore, sempre allo scopo di diminuire l’incidenza di aritmie ventricolari e quindi per ridurre gli shock erogati dal defibrillatore. 

    Luciano Pandolfo Dirigente medico Uoc Cardiologia S. Spirito


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